Gezondheidsvragenlijst

Voornaam *

Achternaam *

Geboortedatum *

E-mailadres *

GSM nummer *

Vragen

1.0 Heeft u pijn of een beknellend gevoel op de borst bij inspanning (angina pectoris)? *

1.1 Heeft u uw activiteiten moeten verminderen? *

2.0 Heeft u een hartinfarct gehad? *

3.0 Heeft u een hartgeruis, een hartklepgebrek? *

4.0 Heeft u een kunstheup of een kunsthartklep? *

5.0 Heeft u korter dan 6 maanden geleden een vaatoperatie ondergaan? *

6.0 Heeft u zonder inspanning aanvallen van hartkloppingen? *

7.0 Heeft u last van hartzwakte? *

8.0 Heeft u een hoge bloeddruk? *

9.0 Heeft u verlammingen (beroerte of attaque) of spraakstoornissen gehad? *

10.0 Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling? *

11.0 Gebruikt u medicijnen tegen epilepsie? *

12.0 Heeft u last van hyperventileren? *

13.0 Heeft u astma? *

14.0 Heeft u slechte longen? *

15.0 Heeft u hooikoorts? *

16.0 Heeft u ooit een allergische reactie gehad na geneesmiddelengebruik of na gebruik van medische materialen (jodium, rubber, pleisters)? *

17.0 Heeft u suikerziekte? *

18.0 Is bij u een versterkte schildklierfunctie vastgesteld? *

19.0 Is bij u een trage schildklierfunctie vastgesteld? *

20.0 Heeft u een leverziekte? *

21.0 Heeft u een chronische nierziekte waarvoor u een dieet gebruikt? *

22.0 Heeft u een chronische maagdarm klachten waarbij u meer dan 5Kg bent vermagerd? *

23.0 Heeft u momenteel een besmettelijke ziekte? *

24.0 Heeft u bloedarmoede met klachten (moe, duizeligheid)? *

25.0 Heeft u een kwaadaardige ziekte van de lymfeklieren of een bloedziekte? *

26.0 Is bij u een bloedingsneiging vastgesteld? *

27.0 Bent u bestraald voor een tumor of gezwel aan hoofd of hals? *

28.0 Gebruikt u op dit moment medicijnen? *

29.0 Rookt u? *

30.0 Komt u in het ziekenhuis, of bent u daar in het verleden geweest, voor injecties voor bijvoorbeeld botontkalking? *

31.0 Ik geef toestemming om gegevens over mij en mijn gezondheid te verwerken in het kader van de te verlenen mondzorg *

Akkoord

Ik geef toestemming om gegevens over mij en mijn gezondheid te verwerken in het kader van de te verlenen mondzorg. Deze toestemming omvat mede het: I. het verwerken van persoonsgegevens aanwezig in mijn patiëntendossier; II. verstrekken van mijn persoonsgegevens aan derden in het kader van de verwerking van declaraties; III. verstrekken van mijn persoonsgegevens aan andere zorgaanbieders, voor zover dit nodig is in het kader van mijn behandeling.

Ondertekening

Signature *