Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.
De Amsterdamse Tandarts
Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.
-
Stap
1
van 3
Voornaam
*
Achternaam
*
Geboortedatum
*
DD
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
MM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
YYYY
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
E-mailadres
*
GSM nummer
*
Volgende
Vragen
1.0 Heeft u pijn of een beknellend gevoel op de borst bij inspanning (angina pectoris)?
*
Ja
Nee
1.1 Heeft u uw activiteiten moeten verminderen?
*
Ja
Nee
1.2 Nemen de klachten de laatste tijd toe?
*
Ja
Nee
1.3 Heeft u ook klachten in rust?
*
Ja
Nee
1.4 Heeft u ondanks bypass-operatie, Dotter-procedure of lasertherapie weer angina-pectoris gekregen?
*
Ja
Nee
2.0 Heeft u een hartinfarct gehad?
*
Ja
Nee
2.1 Hebben zich daarna complicaties voorgedaan?
*
Ja
Nee
2.1a Welke complicaties?
*
2.2 Ondervindt u nog steeds klachten?
*
Ja
Nee
2.3 Heeft u in de laatste 6 maanden een hartinfarct gehad?
*
Ja
Nee
3.0 Heeft u een hartgeruis, een hartklepgebrek?
*
Ja
Nee
4.0 Heeft u een kunstheup of een kunsthartklep?
*
Ja
Nee
5.0 Heeft u korter dan 6 maanden geleden een vaatoperatie ondergaan?
*
Ja
Nee
5.1 Heeft u bij tandheelkundige behandeling antibiotica nodig?
*
Ja
Nee
5.2 Heeft u klachten ten gevolge van het hartklepgebrek?
*
Ja
Nee
6.0 Heeft u zonder inspanning aanvallen van hartkloppingen?
*
Ja
Nee
6.1 Moet u tijdens deze aanvallen rusten zitten of liggen?
*
Ja
Nee
6.2 Wordt u bleek, duizelig of kortademig tijdens deze aanvallen?
*
Ja
Nee
7.0 Heeft u last van hartzwakte?
*
Ja
Nee
7.1 Heeft u 's avonds gezwollen voeten?
*
Ja
Nee
7.2 Moet u 's nachts meer dan 2x urineren?
*
Ja
Nee
7.3 Slaapt u met meer dan 2 kussens omdat u anders kortademig wordt
*
Ja
Nee
7.4 Wordt u 's nachts kortademig wakker?
*
Ja
Nee
8.0 Heeft u een hoge bloeddruk?
*
Ja
Nee
8.1 Is uw bovendruk meestal tussen de 160 en 200?
*
Ja
Nee
8.2. Is uw onderdruk meestal tussen de 95 en 115?
*
Ja
Nee
8.3 Is uw bovendruk meestal 200 of hoger?
*
Ja
Nee
8.4 Is uw onderdruk meestal 115 of hoger?
*
Ja
Nee
9.0 Heeft u verlammingen (beroerte of attaque) of spraakstoornissen gehad?
*
Ja
Nee
9.1 Heeft u tevens vergelijkbare klachten die korter dan 24 uur bestaan?
*
Ja
Nee
9.2 Heeft u in de laatste 6 maanden een beroerte of attaque gehad?
*
Ja
Nee
10.0 Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling?
*
Ja
Nee
11.0 Gebruikt u medicijnen tegen epilepsie?
*
Ja
Nee
11.1 Wisselt u regelmatig van medicijnen?
*
Ja
Nee
11.2 Heeft u ondanks uw medicijnen regelmatig aanvallen?
*
Ja
Nee
12.0 Heeft u last van hyperventileren?
*
Ja
Nee
13.0 Heeft u astma?
*
Ja
Nee
13.1 Hebt u daar nu last van?
*
Ja
Nee
14.0 Heeft u slechte longen?
*
Ja
Nee
14.1 Hoest u meer dan een kopje slijm per dag op?
*
Ja
Nee
14.2 Bent u kortademig bij traplopen na ongeveer 20 treden?
*
Ja
Nee
14.3 Bent u kortademig bij het aankleden?
*
Ja
Nee
15.0 Heeft u hooikoorts?
*
Ja
Nee
16.0 Heeft u ooit een allergische reactie gehad na geneesmiddelengebruik of na gebruik van medische materialen (jodium, rubber, pleisters)?
*
Ja
Nee
16.1 Gebruikt u voor uw allergie medicijnen?
*
Ja
Nee
16.2 Bent u allergisch voor penicilline of antibiotica?
*
Ja
Nee
16.3 Is de allergie opgetreden bij plaatselijke verdoving?
*
Ja
Nee
16.4 Is de allergie opgetreden bij uw tandarts?
*
Ja
Nee
16.5 Heeft u meer allergieën?
*
Ja
Nee
16.5a Welk allergie?
*
17.0 Heeft u suikerziekte?
*
Ja
Nee
17.1 Gebruikt u insuline?
*
Ja
Nee
17.2 Bent u vaak 'ontregeld' (hypo/hyperglykemie)?
*
Ja
Nee
17.3 Wordt u behandeld voor complicaties van hart en vaten ten gevolge van suikerziekte?
*
Ja
Nee
18.0 Is bij u een versterkte schildklierfunctie vastgesteld?
*
Ja
Nee
18.1 Wordt u daarvoor behandeld of gecontroleerd?
*
Ja
Nee
18.2 Heeft u ondanks behandeling klachten?
*
Ja
Nee
19.0 Is bij u een trage schildklierfunctie vastgesteld?
*
Ja
Nee
19.1 Wordt u daarvoor behandeld of gecontroleerd?
*
Ja
Nee
19.2 Heeft u ondanks behandeling klachten?
*
Ja
Nee
20.0 Heeft u een leverziekte?
*
Ja
Nee
20.1 Langer dan 6 maanden?
*
Ja
Nee
20.2 Heeft u daarvoor een dieet of medicijnen?
*
Ja
Nee
21.0 Heeft u een chronische nierziekte waarvoor u een dieet gebruikt?
*
Ja
Nee
21.1 heeft u een nierfunctie vervangende behandeling?
*
Ja
Nee
22.0 Heeft u een chronische maagdarm klachten waarbij u meer dan 5Kg bent vermagerd?
*
Ja
Nee
22.1 Heeft u langer dan 6 maanden diarree
*
Ja
Nee
23.0 Heeft u momenteel een besmettelijke ziekte?
*
Ja
Nee
23.1 Weet u welke besmettelijke ziekte?
*
Ja
Nee
23.1a Welke?
*
24.0 Heeft u bloedarmoede met klachten (moe, duizeligheid)?
*
Ja
Nee
25.0 Heeft u een kwaadaardige ziekte van de lymfeklieren of een bloedziekte?
*
Ja
Nee
25.1 Weet u welke kwaadaardige ziekte?
*
Ja
Nee
25.1a Welke?
*
25.2 Wordt u hiervoor behandeld?
*
Ja
Nee
25.3 Heeft u koorts in aanvallen?
*
Ja
Nee
26.0 Is bij u een bloedingsneiging vastgesteld?
*
Ja
Nee
26.1 Bloedt u langer dan 1 uur na verwonding of ingrepen?
*
Ja
Nee
26.2 Krijgt u zonder te stoten blauwe plekken?
*
Ja
Nee
27.0 Bent u bestraald voor een tumor of gezwel aan hoofd of hals?
*
Ja
Nee
27.1 Was dit minder dan 5 jaar geleden?
*
Ja
Nee
28.0 Gebruikt u op dit moment medicijnen?
*
Ja
Nee
28.1 Voor het hart?
*
Ja
Nee
28.2 Loopt u bij de trombosedienst?
*
Ja
Nee
28.3 Tegen hoge bloeddruk?
*
Ja
Nee
28.4 Aspirine of pijnstillers (tegen gewrichtsklachten)
*
Ja
Nee
28.5 Voor suikerziekte?
*
Ja
Nee
28.6 Prednison, corticosteroiden of andere afweerremmende middelen?
*
Ja
Nee
28.7 Medicijnen tegen kanker of bloedingsziekten?
*
Ja
Nee
28.8 Penicilline of antibiotica?
*
Ja
Nee
28.9 Kalmerende middelen, slaaptabletten, antidepressiva
*
Ja
Nee
28.10 gebruikt u andere medicijnen?
*
Ja
Nee
28.10a Welke medicijnen?
*
28.11 Gebruikt u dagelijks verdovende middelen?
*
Ja
Nee
28.12 Meer dan 5 alcoholische consumpties?
*
Ja
Nee
28.13 Tegen botontkalking (osteoporose). Indien ja: hoe lang gebruikt u deze medicijnen?
*
Ja
Nee
28.13a Hoe lang?
*
29.0 Rookt u?
*
Ja
Nee
29.1 Weet u hoeveel per dag?
*
Ja
Nee
29.1a Hoeveel?
*
30.0 Komt u in het ziekenhuis, of bent u daar in het verleden geweest, voor injecties voor bijvoorbeeld botontkalking?
*
Ja
Nee
Vorige
Volgende
31.0 Ik geef toestemming om gegevens over mij en mijn gezondheid te verwerken in het kader van de te verlenen mondzorg
*
Akkoord
Ik geef toestemming om gegevens over mij en mijn gezondheid te verwerken in het kader van de te verlenen mondzorg. Deze toestemming omvat mede het: I. het verwerken van persoonsgegevens aanwezig in mijn patiëntendossier; II. verstrekken van mijn persoonsgegevens aan derden in het kader van de verwerking van declaraties; III. verstrekken van mijn persoonsgegevens aan andere zorgaanbieders, voor zover dit nodig is in het kader van mijn behandeling.
Ondertekening
Handtekening
*
Clear Signature
Datum
*
Vorige
Name
Verstuur