De Amsterdamse Tandarts

Voornaam*

Achternaam*

Geboortedatum*

E-mailadres*

GSM nummer*

1.0 Heeft u pijn of een beknellend gevoel op de borst bij inspanning (angina pectoris)?*

2.0 Heeft u een hartinfarct gehad?*

3.0 Heeft u een hartgeruis, een hartklepgebrek?*

4.0 Heeft u een kunstheup of een kunsthartklep?*

5.0 Heeft u korter dan 6 maanden geleden een vaatoperatie ondergaan?*

6.0 Heeft u zonder inspanning aanvallen van hartkloppingen?*

7.0 Heeft u last van hartzwakte*

8.0 Heeft u een hoge bloeddruk?*

9.0 Heeft u verlammingen (beroerte of attaque) of spraakstoornissen gehad?*

10.0 Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling?*

11.0 Gebruikt u medicijnen tegen epilepsie?*

12.0 Heeft u last van hyperventileren?*

13.0 Heeft u astma?*

14.0 Heeft u slechte longen?*

15.0 Heeft u hooikoorts?*

16.0 Heeft u ooit een allergische reactie gehad na geneesmiddelengebruik of na gebruik van medische materialen (jodium, rubber, pleisters)?*

17.0 Heeft u suikerziekte?*

18.0 Is bij u een versterkte schildklierfunctie vastgesteld?*

19.0 Is bij u een trage schildklierfunctie vastgesteld?*

20.0 Heeft u een leverziekte?*

21.0 Heeft u een chronische nierziekte waarvoor u een dieet gebruikt*

22.0 Heeft u een chronische maagdarm klachten waarbij u meer dan 5Kg bent vermagerd*

23.0 Heeft u momenteel een besmettelijke ziekte?*

24.0 Heeft u bloedarmoede met klachten (moe, duizeligheid)?*

25.0 Heeft u een kwaadaardige ziekte van de lymfeklieren of een bloedziekte?*

26.0 Is bij u een bloedingsneiging vastgesteld?*

27.0 Bent u bestraald voor een tumor of gezwel aan hoofd of hals?*

28.0 Gebruikt u op dit moment medicijnen?*

29.0 Rookt u?*

Ik geef toestemming om gegevens over mij en mijn gezondheid te verwerken in het kader van de te verlenen mondzorg. Deze toestemming omvat mede het: I. het verwerken van persoonsgegevens aanwezig in mijn patiëntendossier; II. verstrekken van mijn persoonsgegevens aan derden in het kader van de verwerking van declaraties; III. verstrekken van mijn persoonsgegevens aan andere zorgaanbieders, voor zover dit nodig is in het kader van mijn behandeling.

30.0 Ik geef toestemming om gegevens over mij en mijn gezondheid te verwerken in het kader van de te verlenen mondzorg*

Akkoord

Handtekening*

Datum*