Gezondheidsvragenlijst en persoonlijke gegevens

Een aantal ziekten en afwijkingen, het gebruik van medicijnen en bepaalde leefgewoonten kunnen de gezondheid van uw mond (sterk) beïnvloeden.
Ook kunnen zij beperkingen opleggen aan uw tandheelkundige behandeling of aanleiding vormen tot het nemen van voorzorgsmaatregelen.

Het is dus – in uw belang – erg belangrijk voor ons dat wij hiervan op de hoogte zijn en eventuele risico’s goed kunnen inschatten.

Door het volledig invullen van de onderstaande vragenlijst die is gebaseerd op het EMRRH-systeem (European Medical Risk Related History) verschaft u ons daarvoor de benodigde informatie.

Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld, vallen onder het medisch beroepsgeheim. Dit gebeurt in lijn met de Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst (Wgbo) en de Algemene Verordening Gegevensbescherming (Avg).

De indeling van de vragenlijst
Eerst vragen wij een aantal gegevens die nodig zijn voor de administratieve afhandeling. Gegevens zoals naam adres en woonplaats en gegevens van uw verzekering. Zorg er daarom voor dat u uw verzekeringsgegevens bij de hand heeft. Daarna vragen we naar uw huidige gezondheid.

Hoelang duurt het invullen van de vragenlijst?
De vragenlijst bestaat uit 40 hoofdvragen. Bij een positief antwoord wordt u gevraagd naar een toelichting.
U hoeft alleen maar de opties aan te klikken. Het invullen van de vragenlijst duurt meestal zo’n 15 minuten.
Door de vragenlijst thuis in alle rust in te vullen, zal uw afspraak straks ook 15 minuten korter duren.

U wordt verzocht om de vragenlijst zonder pauze in te vullen. Doet u dit toch dan is de kans aanwezig dat u de lijst opnieuw moet invullen. U kunt deze vragenlijst niet tussendoor afsluiten

Privacyverklaring

Om goede medische zorg te kunnen verlenen nemen wij de gezondheidsvragenlijst bij u af.
De contactgegevens en medische gegevens nemen wij op in uw patiëntenkaart. Wij doen dit in lijn met de Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst (Wgbo) en de Algemene Verordening Gegevensbescherming (Avg). Dit betekent dat wij uw gegevens alleen gebruiken voor het verlenen van medische zorg en de bijbehorende administratie en dat wij uw gegevens beveiligen tegen inbreuk door derden. Wij bewaren uw gegevens zolang als nodig is voor het verlenen van zorg en zolang de wet ons verplicht om uw gegevens te bewaren. Dit is minimaal 15 jaar. Na deze termijn zullen wij uw gegevens verwijderen.

Informatie over de verwerkingen van uw gegevens vindt u aan het begin van de gezondheidsvragenlijst en op de website www.kvpa.nl.

Wij wisselen gegevens uit met andere zorgverleners, zoals huisartsen, apotheken, ziekenhuizen, etc. wanneer u hiertoe toestemming geeft.
Uw gegevens worden alleen geraadpleegd wanneer dit noodzakelijk is voor het uitvoeren van taken ten behoeve van uw behandeling.

Uw rechten: U heeft recht op inzage in uw gegevens. Wanneer blijkt dat gegevens over u niet kloppen heeft u het recht om deze door ons te laten corrigeren of te laten verwijderen. Hierbij kan het voorkomen dat het niet mogelijk is om (volledig) te voldoen aan een verzoek (bijvoorbeeld als uw inzage leidt tot een inbreuk op de privacy van anderen). Mocht u uw gegevens willen inzien, kunt u hierover contact opnemen een van onze medewerkers aan de balie.
Op uw verzoek kunt u kosteloos een kopie ontvangen van de resultaten van de gezondheidsvragenlijst. Deze worden persoonlijk aan u verstrekt.

Klachten: Als u klachten of complimenten heeft over de wijze waarop wij uw gegevens behandelen, neemt u dan contact op met onze medewerkers aan de balie. Mocht u geen overeenstemming bereiken over uw klacht, dan heeft u het recht om een klacht in te dienen bij de Autoriteit Persoonsgegevens.